承辦單位

國家賠償請求書收受日期

年  月  日

請求權人

請求賠償金額或回復原狀之內容

○○○○元

案由

請求權人主張……。

通知補正函之日期文號

年  月  日   字      號

補正期間(限)

收受補正資料日期

年  月  日

處理結果

□協議成立

    年  月  日

文號：   字      號

協議賠償金額

○○○○元

□協議不成立

    年  月  日

文號：   字      號

□拒絕賠償

    年  月  日

文號：   字      號

□撤回

    年  月  日

文號：   字      號

□移轉管轄

    年  月  日

文號：   字      號

起訴日期

年  月  日

訴訟案號

範例：

一審：台中地院○○年○○字○○號

判決確定日期

年  月  日

判決

賠償金額

○○○○元

保存期限

年  月  日

年  月  日

備註