繼續協議請求書

請求權人：甲○○            出生年月日：○年○月○日

身分證統一編號：A12345678

地址：○○○

連絡電話：0912345678

代理人：乙○○              出生年月日：○年○月○日

身分證統一編號：A12345678

地址：○○○

　　請求權人於○年○月○日向貴局（處）請求國家賠償事件，於○年○月○日在             進行協議，雙方之意見不一致，協議未能成立。茲為解決紛爭，請求繼續協議。

        此  致

（賠償義務機關全銜）

                              請求權人：        （簽名或蓋章）

                              代理人：          （簽名或蓋章）

中華民國  年 月 日

 附記：有關證據、請求之事實及理由，於前次賠償請求書未提出者，可於本請求書載明並附送。

 填寫說明：
一、「請求權人」、「代理人」蓋印欄與「請求權人」、「代理人」欄之記載格式宜一致。
二、請求權人之電話號碼，宜一併記載，以方便接洽與連絡。