繼續協議請求書
請求權人:甲○○ 出生年月日:○年○月○日
身分證統一編號:A12345678
地址:○○○
連絡電話:0912345678
代理人:乙○○ 出生年月日:○年○月○日
身分證統一編號:A12345678
地址:○○○
請求權人於○年○月○日向貴局(處)請求國家賠償事件,於○年○月○日在 進行協議,雙方之意見不一致,協議未能成立。茲為解決紛爭,請求繼續協議。
此 致
(賠償義務機關全銜)
請求權人: (簽名或蓋章)
代理人: (簽名或蓋章)
(機關印信) |
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中華民國 年 月 日
附記:有關證據、請求之事實及理由,於前次賠償請求書未提出者,可於本請求書載明並附送。
填寫說明:
一、「請求權人」、「代理人」蓋印欄與「請求權人」、「代理人」欄之記載格式宜一致。
二、請求權人之電話號碼,宜一併記載,以方便接洽與連絡。