（賠償義務機關全銜）協議不成立證明書

案號：                                       

發文文號：○○字第○○○號

請求權人：甲○○            出生年月日：○年○月○日
身分證統一編號：A12345678
地址：○○○
賠償義務機關：（賠償義務     址設：○○○              機關全銜）    
代表人：○○○              住：同上

 　　上請求權人於○年○月○日向本局（處）請求國家賠償事件，經協議未能成立。特此證明。 

                              賠償義務機關：     （簽名或蓋章）
                              代表人：

中華民國  年 月 日 

附記：本件協議未能成立，依國家賠償法第11條第1項規定，請求權人得依法向○○地方法院提起損害賠償之訴，並請留意國家賠償法第8條有關賠償請求權時效期間之規定。

參考條文：
國家賠償法第8條第1項規定：「賠償請求權，自請求權人知有損害時起，因二年間不行使而消滅；自損害發生時起，逾五年者亦同。」
國家賠償法第11條第1項規定：「賠償義務機關拒絕賠償，或自提出請求之日起逾三十日不開始協議，或自開始協議之日起逾六十日協議不成立時，請求權人得提起損害賠償之訴。但已依行政訴訟法規定，附帶請求損害賠償者，就同一原因事實，不得更行起訴。」
國家賠償法第12條規定：「損害賠償之訴，除依本法規定外，適用民事訴訟法之規定。」