（機關全銜）拒絕賠償理由書

案號：                                       

發文文號：
請求權人：○○○                出生年月日
身分證統一編號：
住址：
被請求賠償機關：○○○
代表人：○○○

一、請求權人請求意旨略以…………………。
二、按國家賠償法第○條規定…………………。
三、經查………………，參照前揭法條規定，本件應不符合國家賠償法第○條之規定，應予拒絕賠償。

                                           首長○○○

中華民國  年  月  日

不服本拒絕賠償之決定者，得依法向○○地方法院提起損害賠償之訴，並請留意國家賠償法第8條有關賠償請求權時效期間之規定。