（賠償義務機關全銜）國家賠償事件協議紀錄

案號：                   

請求權人：                  出生年月日：
身分證統一編號：
地址：

賠償義務機關：              址設：
代表人：                    住：同上

上請求權人請求國家賠償事件，於中華民國  年  月  日  時  分在（會議地點）協議，出席人員如下：
請求權人：
代理人：
賠償義務機關代表人（或指定代理人）：
參加協議機關代表人（或指定代理人）：
關係人：
紀錄：

協議事項：請求權人主張○○○○○○○，請求賠償新台幣○元。

協議結果：
1、賠償義務機關同意賠償請求權人新台幣               元。
2、請求權人於本協議成立後，對於本事件同一原因事實所發生之損害，同意不對賠償義務機關為其他任何民事、刑事或行政訴訟之主張或請求賠償。
3、請求權人切結就本事件同一原因事實所發生之財產損害未曾獲得保險理賠，否則請求權人同意將上開賠償金加計利息返還。
4、請求權人同意賠償義務機關對於本件損害原因有應負責任之人依法行使求償權時，得提供本件國家賠償申請書相關資料與第三人作為求償證明之用。

　　　　　　　　　　　出席人　　　　　　　　　（簽名或蓋章）
（簽名或蓋章）
（簽名或蓋章）
（簽名或蓋章）
（簽名或蓋章）
紀　錄　　　　　　　　　（簽名或蓋章）

中華民國  年 月 日  

填寫說明：
一、關於請求權人及其委任代理人之記載方式，請參閱（一）賠償請求書之填寫說明一至四。
二、「關係人」係指賠償義務機關依國家賠償法施行細則第16條規定，以書面通知為侵害行為之所屬公務員或受委託行使公權力之團體(由代表人到場)、個人，或公有公共設施因設置或管理有欠缺，致人民生命、身體或財產受損害，而就損害原因有應負責之人，於協議期日到場陳述意見，其受通知到場之人，記載方式如下：
    「到場人○○○（本事件執行職務之人）」或「到場人○○○（本件公有公共設施事故應負責任之人，如設計人、承攬人、出賣人、使用人等）」。
三、各機關進行協議時，如協議成立之賠償金額依規須簽報市長或局、處首長核定者，應於國家賠償事件協議紀錄協議事項內敘明：「本協議紀錄須俟賠償義務機關依規定程序，簽報上級機關核定後，協議始生效力」。