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繼續協議請求書

  • 最後異動時間: 2018-06-22
  • 發布單位: 臺中市政府法制局

繼續協議請求書

請求權人:甲○○            出生年月日:○年○月○日

身分證統一編號:A12345678

地址:○○○

連絡電話:0912345678

代理人:乙○○              出生年月日:○年○月○日

身分證統一編號:A12345678

地址:○○○

  請求權人於○年○月○日向貴局(處)請求國家賠償事件,於○年○月○日在             進行協議,雙方之意見不一致,協議未能成立。茲為解決紛爭,請求繼續協議。

        此  致

(賠償義務機關全銜)

                              請求權人:        (簽名或蓋章)

                              代理人:          (簽名或蓋章)

(機關印信)

中華民國  年 月 日

 附記:有關證據、請求之事實及理由,於前次賠償請求書未提出者,可於本請求書載明並附送。

 填寫說明:

一、「請求權人」、「代理人」蓋印欄與「請求權人」、「代理人」欄之記載格式宜一致。

二、請求權人之電話號碼,宜一併記載,以方便接洽與連絡。

  • 市府分類: 法律權益
  • 發布日期: 2013-11-14
  • 點閱次數: 1004

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