賠償義務機關全銜  函

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主旨：有關  台端（貴事業）於○年○月○日在本府全球資訊網申請國家賠償乙案，請於文到10日內依說明所示提出書面請求書寄送至本局，俾憑辦理，請  查照。
說明：
一、依國家賠償法施行細則第17條第2項規定辦理。
二、按國家賠償法第2條第2項規定：「公務員於執行職務行使公權力時，因故意或過失不法侵害人民自由或權利者，國家應負損害賠償責任。公務員怠於執行職務，致人民自由或權利遭受損害者亦同。」同法第3條第1項規定：「公有公共設施因設置或管理有欠缺，致人民生命、身體或財產受有損害者，國家應負損害賠償責任。」台端倘依前揭第2條第2項規定請求賠償者，應以該公務員所屬機關為賠償義務機關；倘依前揭第3條第1項規定請求賠償者，則應以該公共設施之設置或管理機關為賠償義務機關（國家賠償法第9條規定參照）。（說明二文字須視個案需要記載）
三、復依國家賠償法施行細則第17條第1項規定：「損害賠償之請求，應以書面載明左列各款事項，由請求權人或代理人簽名或蓋章，提出於賠償義務機關：一、請求權人之姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業、住所或居所。請求權人為法人或其他團體者，其名稱、主事務所或主營業所及代表人之姓名、性別、住所或居所。二、有代理人者，其姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業、住所或居所。三、請求賠償之事實、理由及證據。四、請求損害賠償之金額或回復原狀之內容。五、賠償義務機關。六、年、月、日。」請  台端（貴事業）於旨揭期限內依上開規定補送書面請求書並檢附相關證據資料寄送至本局辦理。倘  台端（貴事業）逾期未補正，本局（處）將拒絕賠償。
四、檢附國家賠償請求書格式乙份供參。 

正本：（請求權人）
副本：臺中市政府法制局