撤回國家賠償請求書

一、請求權人因○○○事件，於○年○月○日向 （賠償義務機關全銜）請求國家賠償。

二、請求權人願將前述案件撤回，謹請 鑒核。

此致

（賠償義務機關全銜）

                   請求權人：甲○○      （簽章）

                   身份證字號：A12345678

                   住址：○○○

中華民國  ○年  ○月  ○日