國家賠償金請撥書

案 號：　　　　　　　  
發文字號：○○字第○○○號

賠償義務機關全銜：
請求權人：甲○○
一、賠償事由：
二、賠償依據：（敘明法條依據及賠償金額之計算）
三、賠償金額：新臺幣（數額大寫）
四、附件（□協議紀錄1份、□協議書正本2份、□收據正本1份、□請求權人存摺封面影本、□其他（例如：本府國家賠償事件處理委員會對於超額賠償案件授權賠償金額上限之會議紀錄））
（□各審級判決書及確定證明書或和解書1份、□收據正本1份、□請求權人存摺封面影本、□其他）
五、求償情形
□不行使求償權：（請審視下列2項目，並檢附不行使求償權之國賠小組會議紀錄或簽陳）
□公務員無故意或重大過失
□無其他應負責任之人（如辦理道路挖掘未依規定修復路面之管線埋設人、依契約管理公共設施但未善盡管理義務之民間團體或個人，或其他造成國家賠償事件之第三人）
□行使求償權：（敘明求償要件、求償對象及金額）

賠償義務機關全銜
代表人：

中華民國 年 月 日