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國家賠償協議事件委任書

  • 最後異動時間: 2018-04-03
  • 發布單位: 臺中市政府法制局

國家賠償協議事件委任書

   年度法賠字第          號

稱謂

自然人姓名

或法人名稱

性別

出生日期

身分證字號

或營利事業統編

委任人

住(居)所

電話

受任人

住(居)所

電話

為委任人請求(機關全銜)損害賠償事件,茲委任受任人為代理人,就本事件有為一切協議行為之權,但無並有拋棄損害賠償請求權、撤回損害賠償之請求、領取損害賠償金、受領原狀之回復或選任代理人之特別代理權。

此致

(賠償義務機關全銜)

委任人:            印

受任人:            印

中 華 民 國     年     月     日

一、「委任人」即為請求權人,其記載方式與(一)賠償請求書「請求權人」欄之記載同;「受任人」即為代理人,其記載方式與(一)賠償請求書「代理人」欄之記載同。【請參閱(一)賠償請求書填寫說明一至四】

二、「委任人」及「受任人」之電話號碼,宜一併記載,以方便接洽與連絡。

三、委任代理人就其受委任之事件,有為一切協議行為之權,但拋棄損害賠償請求權、撤回損害賠償之請求、領取損害賠償金、受領原狀之回復或選任代理人,非受特別委任,不得為之。對於代理權加以限制者,應於委任書內記明之。如受任人就上開事項受委任人之特別委任者,即逕記載「並有拋棄損害賠償請求權......之特別代理權」,或將「並有」旁之「但無」二字劃去,並於劃去處加蓋委任人之印章;未受特別委任者,則逕記載「但無拋棄損害賠償請求權..之特別代理權」,或將「但無」旁之「並有」二字劃去,於劃去處加蓋委任人之印章,俾資明確,並免生爭議。

四、本項委任書應於最初為協議行為時提出之。

  • 市府分類: 法律權益,一般行政
  • 發布日期: 2013-11-14
  • 點閱次數: 1032

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