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國家賠償請求書

  • 最後異動時間: 2018-04-03
  • 發布單位: 臺中市政府法制局

國家賠償請求書

稱謂

自然人姓名

或法人名稱

性別

出生日期

身分證字號

或營利事業統編

請求權人

住(居)所

電話

代理人

住(居)所

電話

請求事項

事實及理由

證據

證人姓名及其住居所

證物名稱及其件數

此致

賠償義務機關

請求權人:

代理人:

(簽名及蓋章)

中 華 民 國     年     月     日

填寫說明:

一、「請求權人」如為法人或其他團體,應記載其名稱及主事務所或營業所,例如:「請求權人○○有限公司  設:○○市○○區○○路○○號○○樓」

二、「請求權人」如為法人或其他團體、無行為能力人或限行為能力人時,並應記載其代表人或法定代理人之性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業及住(居)所,其方式如下:「代表人(或法定代理人)○○.........................................」即「請求權人」為法人或其他團體者,記載詃法人或團體之代表人或管理人、經理人及其他依法令得為協議行為之代理人;「請求權人」如為無行為能力人(如未滿七歲之未成年人或禁治產人)或限制行為能力人(如滿七歲以上之未成年人)者,記載該禁治產人之監護人或該未成人之父、母、委託監護人、遺囑指定監護人或法定監護人等。

三、「請求權人」如為華僑時,「身分證統一編號」欄改為記載「護照」或「入出境證」或「居留證」字號,「住(居)所」欄則詳細記載「國內住址」及「僑居地住址」二項。「請求權人」如為外國人時,除增加記載其「原國籍」一項外,「身分證統一編號」欄並改為記載「外國護照」或「入境證」或「外僑居留證」字號,「住(居)所」欄則詳細記載「國內」及「國外」之住、居所二項。

四、「請求權人」(或代表人)得委任他人為代理人,與賠償義務機關進行協議。「請求權人」(代表人或法定代理人)委任一人為其代理人時,記載為「代理人○○○」:數人同時委任一人為其代理人時,記載為「共同代理人○○○」。又同一損害賠償事件有多數請求權人者,得委任其中一人或數人為代理人,與賠償義務機關進行協議。如委任其中一人或數人為其代理人時,記載為「請求權人兼右○人之代理人○○○」。此外,於同一損害賠償事件有多數請求權人之情形,如其中一人同時為另一人或數人之法定代理人時,記載為「請求權人兼右○人之法定代理人○○○」。

五、請求賠償金錢損害時,記載如「請求賠償請求權人新台幣○仟○佰○○萬○仟○佰○○元整」;請求回復原狀時,記載如「請求將座落○○縣○○鎮○○段第○○地號地上建物即門牌○○縣○○鎮○○街○○號本國式平房一楝毀損倒塌之○○汽車○輛修複」等回複原狀之內容或程度。

六、「請求權人」、「代理人」蓋印欄與「請求權人」、「代理人」欄之記載格式宜一致。

七、請求權人之電話號碼、宜一併記載,以方便接洽與連絡。

  • 市府分類: 法律權益,一般行政
  • 發布日期: 2013-11-14
  • 點閱次數: 588

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